Penyulit dan Komplikasi Kehamilan

Makalah Penyulit dan Komplikasi Kehamilan

                                          

KATA PENGANTAR

            Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan rahmat, taufik, dan karuniannya sehingga penyusunan makalah ini dengan judul “Penyulit dan Komplikasi Kehamilan” dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah ini disusun guna memenuhi tugas yang telah diberikan. Selain itu, makalah ini disusun untuk memperkaya informasi mengenai judul “Penyulit dan Komplikasi Kehamilan”.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena, itu kami mengharapkan saran, kritik, dan masukkan dari berbagai pihak yang bersifat membangun agar makalah ini menjadi lebih sempura.

                                                                                    Tebing Tinggi,   September 2014

         

                                                                                                                         Penyusun

BAB I

PENDAHULUAN

1.1  Latar Belakang

            Setiap bidan tidak dapat mengelak dari kemungkinan berhadapan dengan komplikasi dan penyimpangan dari normal yang memerlukan tindakan segera. Bidan harus menetahui cara menangani komplikasi –komplikasi kehamilan .

            Bidan mungkin dihadapkan dengan keadaan darurat disetiap area pelayanan. Secara teoritis dan idealnya, semua kmplikasi dan penyimpangan dari normal ini seharusnya telah didiagnosis atau diantisipasi sebelum pelahiran atau sebelum kejadian itu benar – benar terjadi. Namun situsional menyatakan bahwa hal itu tidak selalu terjadi. Jarang sekali bidan dihadapka dengan komplikasi dan penyimpangan itu karena kegagalan mendiagnosisdengan tepat atau mengantisipasi masalah. .

1.2  Rumusan Masalah

Ø Bagaimana Perdarahan pervaginam ?

Ø Bagaiman Hipertensi Gravidarum ?

Ø Bagaiman Nyeri Perut Bagian bawah ?

Ø Bagaimana Perdarahan Pervaginam ?

Ø Bagaimana Penglihatan kabut ?

Ø Bagaiman Sakit kepala yang hebat?

Ø 1.3  Tujuan

1.3.1  Tujuan Umum

Agar mahasiswa mengetahui tentang pengertian dari penyulit dan komplikasi kehamilan .

1.3.2  Tujuan Khusus

Agar mahasiswa mengetahui macam – macam dari penyulit dan komplikasi  kehamilan .

1.4  Manfaat

1.4.1  Bagi Masyarakat

Agar mahasiswa mengetahui tentang  penyulit dan komplikasi kehamilan .

1.4.2  Bagi institusi

Menambah kepustakaan pada perpus.

1.4.3   Bagi penulis

Menambah pengetahuan penulis mengenai penyulit dan komplikasi kehamilan.

Menambah pengetahuan mengenai penyulit dan komplikasi kehamilan .

BAB II

PEMBAHASAN

TANDA-TANDA BAHAYA/KOMPLIKASI PADA IBU DAN JANIN SELAMA MASA KEHAMILAN

I.         KEHAMILAN MUDA

A.    Perdarahan per vagina

1.    Abortus

·      Abortus imminens

                   Perdarahan intrauterin sebelum kehamilan 20 minggu pada kehamilan yang masih lengkap, dengan atau tanpa kontraksi uterus, tanpa dilatasi serviks dan tanpa pengeluaran hasil konsepsi.

Terapi : Bedrest, kontra indikasi koitus, USG:kesejahteraan janin, progesteron < 5%

·      Abortus insipien

Perdarahan intrauterin sebelum kehamilan lengkap 20 minggu, dengan proses dilatasi serviks tetapi tanpa pengeluaran hasil konsepsi

Gejala yang timbul (2 atau lebih) :

⁻      Pendataran serviks

⁻      Dilatasi serviks > 3 cm

⁻      Pecahnya selaput ketuban

⁻      Perdarahan > 7 hari

⁻      Kejang perut

⁻      Tanda-tanda pengakhiran kehamilan.

Terapi : Evakuasi sisa konsepsi : kuretase, oksitosin, komplikasi:perforasi.

·               Abortus habitualis

Abortus spontan yang terjadi 3 kali atau lebih berturut-turut.

·                      Abortus inkomplitus

Keluarnya sebagaian tetapi tidak seluruhnya hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu.

Terapi : Evakuasi sisa konsepsi : kuretase, oksitosin, komplikasi:perforasi.

·        Abortus kompletus

Keluarnya seluruh hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu. Jika hasil seluruh hasil konsepsi sudah keluar, rasa sakit akan berkurang, tetapi perdarahan bercak tetap ada selama beberapa hari.

Terapi : Observasi, pantau TTV, perdarahan, nyeri, involusi sampai 2 minggu

·      Missed abortus

Kematian embrio atau fetus < 20 minggu usia kehamilan tetapi hasil konsepsi tertahan didalam rahim selama lebih dari 8 minggu. Dengan ciri-ciri sebagai berikut :

⁻      Tanda kehamilan menghilang

⁻      Perdarahan bercak pervaginam

⁻      Tidak ada perdarahan aktif

⁻      Servik terbuka sedikit

Terapi : USG sebagai diagnosa, terapi induksi persalinan.

2.    Kehamilan mola

            Disebut kehamilan anggur yaitu ada jonjot korion yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai anggur atau mata ikan. Ini merupakan bentuk neoplasma trofoblas yang jinak.

Pasien dengan kehamilan mola akan memiliki tanda dan gejala sebagai berikut :

a)        Pada anamnesis ditemukan tanda dan gejala seperti berikut :

      1.Terdapat gejala-gejala kehamilan muda yang lebih nyata dari kehamilan normal, misal mual muntah yang berlebihan.
 2.Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, warna kecokelatan seperti bumbu rujak, tidak teratur.
 3. Pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamialn.

     4. Keluar jaringan mola (seperti anggur) yang merupakan diagnosis pasti, namun jaringan mola ini tidak selalu ditemukan.

b)        Pada inspeksi ditemukan tanda dan gejala seperti berikut :

     ·   Muka dan terkadang badan kelihatan lebih pucat atau kekuningan, yang disebut muka mola (mola face)

    ·  Jika gelembung mola sampai keluar, maka tanda ini akan kelihatan lebih jelas.

c)        Pada palpasi ditemukan tanda dan gejala seperti berikut :

    ·   Uterus membesar tetapi tidak sesuai dengan usia kehamilan yang seharusnya.

    ·   Tidak teraba bagian-bagian ballotement janin dan gerakan janin

d)       Pada auskultasi ditemukan tanda dan gejala seperti berikut :

    ·   Tidak terdengar DJJ

    ·   Terdengar bising dan bunyi khas

e)        Pada test kehamilan ditemukan kadar HCG yang tinggi

f)         Pada pemeriksaan dalam ditemukan tanda dan gejala seperti berikut:

ü  Rahim lebih besar

ü  Konsistensi lebih lembek

ü  Tidak ada bagian-bagian janin

ü  Terdapat perdarahan

ü  Teraba jaringan dikanalis dan vagina.

g)        Pada foto rontgen abdomen tidak terlihat adanya kerangka janin (pada usia kehamilan lebih dari tiga bulan)

h)        Pada pemeriksaan USG ditemukan adanya gambaran badai salju (gambaran khas pada kehamilan mola) dan tidak terlihat adanya janin.

3.    Kehamilan ektopik

            Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus. Tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadi implintasi kehamilan ektopik (>90%).

Diagnosis dan gejala-gejala klinis yang yang biasanya ditemui adalah sebagai berikut :

a)    Pada anamnesis ditemukan tanda dan gejala amenore serta keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya.

b)   Perasaan nyeri dan sakit yang tiba-tiba di perut seperti diiris-iris dengan pisau disertai dengan muntah dan bisa sampai jatuh pingsan.

c)    Tanda-tanda akut nyeri abdomen adalah sebagai berikut :

·      Nyeri tekan yang hebat

·      Muntah, gelisah, pucat dan anemis

·      Pada pemeriksaan tanda vital didapat denyut nadi yang kecil serta tekanan darah yang rendah sampai tidak teratur.

d)   Pada pemeriksaan dalam didapati adanya tanda-tanda berikut :

·      Adanya nyeri goyang porsio, yaitu nyeri hebat yang dirasakan ibu ketika porsio digerakkan atau digoyangkan.

·      Douglas crise, yaitu rasa nyeri tekan yang hebat ketika kavum douglas ditekan.

B.     Hipertensi gravidarum

1)   Klasifikasi

·      Hipertensi gestasioanal

            Tekanan darah > 140/90 mmhg untuk pertama kalinya pada kehamilan, tidak desertai dengan proteinuria dan tekanan darah darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan.

·      Hipertensi kronik

Ditemukannnya tekanan darah > 140/90 mmhg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

2)   Penanganan hipertensi karena kehamilan tanpa protein urin

Tangani secara rawat jalan :

·       Pantau TD, urin (utk protein urin) dan kondisi janin tiap minggu.

·       Jika TD meningkat, tangani sebagai pre eklampsi ringan

·       Jika kondisi janin memburuk/terjadi PJT, rawat untuk penilaian janin

·       Beri tahu pasien dan keluarga tanda bahaya dan gejala pre eklampsi atau eklampsi

C.    Nyeri perut bagian bawah

              Nyeri perut ini terjadi pada kehamilan 22 minggu. Hal ini mungkin gejala utama pada kehamilan ektopik dan tanda gejala abortus antara lain nyeri abdomen bawah, nyeri lepas, uterus terasa lemas, perdarahan berlanjut, lemah, lesu, demam, sekret vagina berbau, sekret & pus dari serviks, dan nyeri goyang serviks. Komplikasinya adalah infeksi / sepsis. Penanganannya adalah mulai memberikan antibiotik sesegera mungkin sebelum melakukan aspirasi vakum manual. Antibiotiknya berupa ampisilin 2 gr I.V. tiap 6 jam ditambah gentamisin 5 mg/kgbb IV tiap 24 jam ditambah metronidazol 500 mg I.V. tiap 8 jam sampai ibu bebas demam 48 jam.

            Tanda dan gejala lainnya adalah nyeri / kaku pada abdomen, nyeri lepas, distensi abdomen, abdomen terasa tegang & keras, nyeri bahu, mual-muntah, dan demam. Komplikasinya adalah perlukaan uterus, vagina atau usus. Penanganannya yaitu lakukan laparotomi untuk memperbaiki perlukaan dan lakukan aspirasi vakum manual secara berurutan. Mintalah bantuan lebih lanjut jika dibutuhkan.

TANDA-TANDA BAHAYA/KOMPLIKASI PADA IBU DAN JANIN SELAMA MASA

KEHAMILAN LANJUT

A.    Perdarahan per vagina

1.      Plasenta Previa

a)    Definisi

            Implantasi plasenta yang abnormal pada segmen bawah uterus, lebih rendah dari bagian terbawah janin.

b)  Klasifikasi
            Belum ada kata sepakat dikalangan para ahli mengenai klasifikasi plasenta Previa, dikarenakan keadaan yang berubah-ubah seiring dengan bertambahnya usia kehamilan (besarnya uterus). Misalnya pada bulan ke tujuh masuk dalam klasifikasi plasenta Previa totalis, namun pada akhir kehamilan berubah menjadi plasenta previa lateralis. Ada beberapa ahli yang menganjurkan untuk menegakan diagnosis yang sesuai dengan keadaan saat diperiksa(momentopname).

            Menurut De Snoo, diagnosis plasenta previa ditegakan berdasarkan pada pembukaan 4 – 5 cm, dan jika dikombinasikan dari pendapat beberapa ahli kebidanan di Amerika, maka ditetapkan tiga klasifikasi plasenta previa, yaitu sebagai berikut :

·      Plasenta Previa totalis (sentralis) : seluruh ostium ditutupi plasenta.

·      Plasenta previa parsialis (lateralis) : sebagian ostium ditutupi plasenta.

·      Plasenta previa letah rendah (marginalis) : tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Faktor-faktor yang meningkatkan kejadian Plasenta Previa :

1.      Umur
Umur muda → endometrium masih belum sempurna
Umur tua → endometrium tumbuh kurang subur

2.      Paritas
            Paritas meningkatkan kejadian plasenta previa makin besar karena endometrium belum sempat tumbuh.

3.      Endometrium yang cacat

·      Inspeksi

1)   Adanya perdarahan pervagina dengan jumlah banyak atau sedikit dan berwarna merah segar.

2)   Jika perdarahan banyak, Ibu akan tampak pucat.

·      Palpasi Abdomen

1)   Janin sering dalam keadaan belum cukup bulan, sehingga TFU masih rendah.

2)   Sering dijumpai kesalahan letak janin (sungsang, lintang).

3)   Bagian terbawah janin belum turun, jika presentasi kepala, biasanya masih dapat digoyangkan.

·      Pemeriksaan Inspekulo

            Dengan memakai spekulum secara hati-hati, untuk melihat sumber perdarahan, apakah dari dalam uterus, kelainan vagina, atau pecahnya varises .

·      Pemeriksaan USG

Pada pemeriksaan USG terlihat letak plasenta disekmen bawah rahim.

·      Pemeriksaan Dalam

            Pemeriksaan ini merupakan tekhnik yang paling jelas dalam menegakan diagnosis plasenta previa, namun bahayanya juga paling besar. Bahaya pemeriksaan dalam pada plasenta previa antara lain, yaitu dapat menyebabkan perdarahan yang hebat, dapat menimbulkan insfeksi, dan merangsang his (kontraksi rahim) yang akan memicu terjadinya partus prematurus.(Pemeriksaan dalam dapat di lakukan di meja operasi).

Tehnik dan persiapan pemeriksaan dalam adalah sbb:

1.    Pasang infus dan siapkan donor darah

2.    Pemeriksaan di lakukan di kamar bedah dengan fasilitas yang lengkap,jika memungkinkan .

3.    Pemeriksan di lakukan dengan hati-hati dan lembut

4.  Jangan langsung masuk dalam kanalis servikalis ,tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks anterior dan posterior

5.  Bila ada bekuan darah di dalam vagina ,keluarkan secara pelan-pelan dan sedikit deemi sedikit .

            Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum adalah untuk menegakkan diagnosis mengenai penyebab perdarahan (apakah dikarenakan oleh plasenta previa atau atau oleh sebab lain )serta menentukan jenis klasifikasi plasenta previa agar dapat di ambil secara tepat .

Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan antepartum adalah sbb:

1.    Perdarahan yang banyak (lebih dari 500cc)

2.    Perdarahan yang berulang –ulang

3.    Perdarahan sekali ,banyak dan Hb kurang dari 8gram %,kecuali jika terdapat persediaan darah dan keadaan sosial ekonomi pasien baik.

4.    Ibu sudah mulai mengalami his dan janin telah memungkinkan untuk hidup di luar uterus .

2.      Solusia Plasenta

a)    Definisi

            Suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas sebagian atau seluruhnya sebelum janin lahir, biasanya dihitung sejak usia kehamilan lebih dari 28 minggu.

b)   Klasifikasi

Solusio plasenta menurut derajat lepasnya plasenta dibagi menjadi :

·      Solusio plasenta lateralis/parsialis

Bila hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dari tempat perlekatannya.

·      Solusio plasenta totalis

Bila seluruh bagian plasenta sudah terlepas dari perlekatannya

·      Prolapsus plasenta

Kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam.

c)    Diagnosis dan gambaran klinis

·      Anamnesis

1)   Perasaan sakit tiba-tiba di perut, terkadang pasien dapat melokalisasi tempat sakit yang tepat dengan tempat lepasnya plasenta.

2)   Perdarahan pervagina yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (jika solusio plasenta totalis).

3)   Pergerakan janin yang hebat kemudian melemah sampai dengan tidak bergerak lagi.

4)   Kepala terasa pusing, lemas, mual, muntah, pandangan mata berkunang,-kunang, ibu kelihatan anemis tetapi tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.

5)   Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.

·      Inspeksi

1)   Pasien gelisah dan sering merintih sampai dengan mengerang karena kesakitan.

2)   Pucat, sianosis dan keringat dingin.

3)   Kelihatan darah keluar pervagina.

·      Palpasi

1)   Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya hematoma retroplasenter.

2)   Uterus teraba tegang dan keras seperti papan.

3)   Nyeri tekan, terutama di tempat lepasnya plasenta.

4)   Bagian-bagian janin sudah susah dikenali karena uterus tegang seperti papan.

·      Auskultasi

Sulit karena uterus tegang, bila terdengar biasanya frekuensi diatas 140 kali per menit.

·      Pemeriksaan dalam

1)   Serviks kadang telah membuka atau sebaliknya masih menutup.

2)   Jika sudah membuka, maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang baik sewaktu ada his maupun ketika tidak ada his.

3)   Jika ketuban sudah pecah, dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan akan teraba pemeriksa yang disebut sebagai prolapsus funikuli, keadaan ini kadang rancu dengan plasenta previa.

·      Pemeriksaan umum

1)   Tekanan darah semula tinggi karena biasanya pasien dengan solusio plasenta mempunyai tekanan darah yang tinggi, tetapi kemudian turun sampai akhirnya jatuh syok.

2)   Nadi cepat dan kecil.

·      Pemeriksaan laboratorium

1)   Pemeriksaan urin didapati adanya albumin (albumin positif)

2)   Pada pemeriksaan darah didaoati kadar Hb yang menurun.

·      Pemeriksaan plasenta

            Dilakukan sesudah bayi lahir. Plasenta tampak tipis dan cekung dibagian yang terlepas dan terdapat koagulan atau bekuan darah di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.

 B.    Penglihatan kabur

1.      Oleh karena pengaruh hormonal, ketajaman penglihatan ibu dapat berubah selama proses kehamilan.

2.      Perubahan ringan (minor) adalah normal

3.      Masalah visual yang mengidentifikasi keadaan yang mengancam jiwa adalah perubahan visual yang mendadak, misalnya pandangan yang kabur atau berbayang secara mendadak.

C.     Sakit kepala yang hebat

1.      Sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan, dan sering kali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan.

2.      Sakit kepala yang menunjukan masalah serius adalah sakit kepala yang hebat yang menetap dan tidak hilang setelah beristirahat.

3.      Kadang-kadang dengan sakit kepala yang hebat tersebut ibu mungkin merasa penglihatannya menjadi kabur atau berbayang.

4.      Sakit kepala yang hebat dalam kehamilan adalah gejala dari pre eklampsi.

D . Nyeri Abdomen Yang Hebat

Nyeri abdomen yang tidak berhubungan dengan persalinan adalah tidak normal.Nyeri abdomen yang mengindikasikan mengancam jiwa adalah yang hebat, menetap dan tidak hilang setelah beristirahat, kadang-kadang dapat disertai dengan perdarahan lewat jalan lahir.

Hal ini bisa berarti appendicitis (radang usus buntu), kehamilan ektopik (kehamilan di luar kandungan), aborsi (keguguran), penyakit radang panggul, persalinan preterm, gastritis (maag), penyakit kantong empedu, solutio placenta, penyakit menular seksual, infeksi saluran kemih atau infeksi lain.

E . Keluar Cairan Per Vaginam

 Cairan pervaginam dalam kehamilan normal apabila tidak berupa perdarahan banyak, air ketuban maupun leukhore yang patologis. Penyebab terbesar persalinan prematur adalah ketuban pecah sebelum waktunya. Insidensi ketuban pecah dini 10 % mendekati dari semua persalinan dan 4 % pada kehamilan kurang 34 mg.

 Penyebabnya adalah serviks inkompeten, ketegangan rahim berlebihan (kehamilan ganda, hidramnion), kelainan bawaan dari selaput ketuban, infeksi. Penatalaksanaan : pertahankan kehamilan sampai matur, pemberian kortikosteroid untuk kematangan paru janin, pada UK 24-32 minggu untuk janin tidak dapat diselamatkan perlu dipertimbangkan melakukan induksi, pada UK aterm dianjurkan terminasi kehamilan dalam waktu 6 jam sampai 24 jam bila tidak ada his spontan.

F . Bayi Kurang Bergerak Seperti Biasa

Ibu hamil mlai dapat merasakan gerakan bayinya pada usia kehamilan 16-18 minggu (multigravida, sudah pernah hamil dan melahirkan sebelumnya) dan 18-20 minggu (primigravida, baru pertama kali hamil). Jika bayi tidur, gerakannya akan melemah. Bayi harus bergerak paling sedikit 3 kali dalam periode 3 jam (10 gerakan dalam 12 jam).Gerakan bayi akan lebih mudah terasa jika ibu berbaring/beristirahat dan jika ibu makan dan minum dengan baik.

Gerakan janin berkurang bisa disebabkan oleh aktifitas ibu yang berlebihan sehingga gerak janin tidak dirasakan, kematian janin, perut tegang akibat kontraksi berlebihan ataupun kepala sudah masuk panggul pada kehamilan aterm.

G . Bengkak Di Wajah Dan Jari Tangan

Hampir separuh dari ibu-ibu hamil akan mengalami bengkak yang normal pada kaki yang biasanya muncul pada sore hari dan biasanya hilang setelah beristirahat atau dengan meninggikan kaki lebih tinggi daripada kepala.

Bengkak dapat menjadi masalah serius  jika muncul pada wajah dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lain. Hal ini dapat merupakan pertanda dari anemia, gangguan fungsi ginjal, gagal jantung ataupun pre eklampsia.

Gejala anemia dapat muncul dalam bentuk oedema (bengkak) karena dengan menurunnya kekentalan darah pada penderita anemia, disebabkan oleh berkurangnya kadar hemoglobin (Hb, sebagai pengangkut oksigen dalam darah). Pada darah yang rendah kadar Hb-nya, kandungan cairannya lebih tinggi dibandingkan dengan sel-sel darah merahnya.

BAB III

PENUTUP

3.1       Kesimpulan

            Bidan harus mengetahui cara menangani penyulit dan  komplikasi  dan penyimpangan dalam kehamilan .

3.2       Saran

            Sebagai tenaga kesehatan terutama sesuai dengan profesi kita, kita harus benar-benar mengetahui tentang penyulit dan komplikasi kehamilan .

            Dari makalah ini kami menyadari banyak kesalahan dan kekurangan sehingga kami mengharapkan kritik dan saran untuk memperbaiki makalah kami selanjutnya agar dapat digunakan bahan ajar untuk perkuliahan.

DAFTAR PUSTAKA

a.    Hanifa, W. 2007. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

b.    ayurai.wordpress.com/2009/04/05/konsep-tanda-tanda-bahaya-kehamilan/

c.    Meiliya Eni. 2009. Buku Saku Bidan. EGC : Jakarta.

d.   Mitayani.2009. Asuhan Keperawatan Maternitas.Jakarta: Salemba Medika.

e.    Saifuddin Abdul Bari. 2007. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka

f.     Sulistyawati, Ari.2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan.Jakarta: Salemba Medika.

g.    Yuliati Devi. 2005. Manajemen Komplikasi kehamilan dan Persalian. EGC : Jakarta